慢性肾衰如何进行中药灌肠疗法

中药灌肠疗法是在张仲景蜜煎导法基础上不断发展和完善起来的中医药外治法之一。在临床 上分为中药灌注法、中药直肠点滴法、中药结肠灌注法。自60年代南京中医学院报道以大黄为主保留灌肠抢救12例尿毒症患者，发现大黄为降低血尿素氮的良药以来，各地广泛地开展 了该法治疗慢性肾衰的研究，取得了很大的成绩，此法已成为治疗慢性肾衰的重要手段之一。已证明配合本法治疗对降低血中尿素氮等氮质代谢产物，缓解临床症状，减少并发症，改善肾功能确有疗效。主要适合于慢性肾衰的中后期，临床以恶心呕吐、便秘、皮肤瘙痒等为主要症状的患者，特别是对于药食难入，食入即吐的患者，常收到较好的疗效。

(1)常用药物与治法处方

常用药物：

1986年戴西湖汇总全国自1980～1986年报道的336例应用中药灌肠治疗的慢性肾衰病例，发现平均 有效率为87.5%，合计有19张处方，共28种药，其中仅10种重复，以大黄、牡蛎、附子、芒硝重复次数为多，特别是大黄一味，方方皆有，说明在灌肠疗法中，大黄是必不可少的，又 有学者调查37方，依次为大黄34方，牡蛎23方，另龙骨2方，共25方，附子12方，槐花(含槐米)12方，公英7方，丹参5方，六月雪4方，肉桂3方，含桂枝1方，土茯苓、益母草各3方， 红花、白头翁、败酱草、生芪、生地、丹皮、草果、芒硝、桑白皮各2方，野菊花、二花、鱼腥草、石膏、苡仁、苏叶、青黛、黄蜀葵、全虫、白花蛇舌草、白诃、防己、巴豆、半枝 莲、黄芩、黄柏、茯苓、苦参、赤芍、桃仁、半夏、黑大豆、二丑、白毛粉、莱菔子、蛇床子各出现1次。除每方必有大黄外，其他所用药物达50多种，可见其选用之杂乱，而列 在前10味用药有大黄、牡蛎、附子、槐花、公英、丹参、六月雪、肉桂、土茯苓、益母草。与戴氏统计相似。其用药最少者只一味大黄(含注射液)，用药30g，最多有6味(大黄50g，丹皮、牡蛎各30g，附片、益母草、公英各20g)、7味以上(大黄、桂枝、白茅根、牡蛎、生地 、槐米、生槐花等)，而以3～5味最多。

常用治法与处方：

从治法上看，灌肠疗法可包括下列治法，温阳泄浊、益气活血泄浊、化湿解毒泄浊、泻肺泄 浊 (如用大黄、桑白皮、草果仁、莱菔子)等。从戴氏分析中，可以看到大黄最常与附子配合，可见温阳泄浊法在本病中具有普遍性。

从方药看，大黄常配伍：温阳药(附子、肉桂、细辛、巴戟天)；益气(党参、黄芪)；清热解毒 (黄芩、黄连、黄柏、公英、银花、山栀、青黛、白头翁、马齿苋、六月雪)；活血化瘀(丹皮 、益母草、红花、桃仁、徐长卿、毛冬青等)；平肝(如生牡蛎、生石决明等)；软坚(如芒硝 、皂荚子等)；逐水(如二丑、甘遂等)；行气(如莱菔子、陈皮、厚朴、枳实、木香等)；宣散(如苏叶、桂枝等)；消导(如山楂)；燥湿(如草果)；利湿(如茯苓、泽泻)；凉血(如槐花、地榆、凤尾草等)；固涩(如煅龙骨、乌贼骨、青黛等)以增强疗效。根据报道以大黄配伍 清热、固涩药居多，如大黄、煅牡蛎、公英等即是，伍清热药者增强其解毒作用，伍固涩药者，使其附着肠粘膜便于吸收，且其含有较多电解质，可使灌肠液保留时间较长，延缓大黄峻泻之力，伍用温阳药附子者，即是仿大黄附子汤之意，附子既可温阳扶正，又可制大黄泻下太过而损伤阳气之弊。

还有配伍包醛氧化淀粉吸附，碳酸氢钠纠酸，氢氧化铝吸磷。

(2)灌肠适应证与具体方法

适应证:一般Scr>10mg(884mmol/L)疗效欠佳，故有学者认为本法适用于非终末期慢性肾衰 Scr<10mg或BUN <100mg/dl为宜，对于厌食、恶心呕吐、腹痛腹泻频繁，不能纳药者尤佳。一般宜早期应用 ，疗程2～4周，可反复使用。也有学者认为灌肠疗法多在泻下后即起效并持续2周左右，增加疗程并不能再提高疗效，并认为适用于慢性肾衰因感染、疲劳、饮食不节、药物损害使病情急 剧恶化阶段，一般Scr 4～10mg/dl,BUN 40～100mg/dl疗效较好，小于或大于此值均不佳。

禁忌证：本法无绝对禁忌证，但对于身体极度衰竭、阳气衰败病人，大黄用量不可过大，否则大下之后加重病情，有的病情骤然恶化。腹泻频繁病人不可使用。终末期尿毒症效果较差，一般不 选本法治疗，但BUN、Scr过高和过低、终末期肾衰皆非灌肠疗法的禁忌证。有痔疮、肛门疾患不宜灌肠，有严重贫血、高血压、出血，或大便溏薄甚或腹泻每日3次以上者，应慎用此法。

灌肠方法：①中药灌注法：灌肠筒挂于输液架上，灌肠液多为浓缩煎剂，待药液温度降至37～40℃时 ，选用细肚管，用石蜡油润滑管端，缓缓插入肛门20cm～25cm，渐渐灌入药液，压力宜低 ，药液平面不宜高于肛门口25cm。药液量一般为150ml～250ml。如药液太少(不足100ml者)， 则达不到治疗目的；如药液量过多(>300ml)，则液体容易从肛门溢出造成浪费。灌肠要使药液存留在乙状结肠以上，药液灌完后，应适当抬高臀部，慢慢拔出肛管，然后嘱病人平卧休 息半小时左右。慢性肾衰病人病情多危重，多伴有肠道内出血、水肿，因此操作上应力求轻柔，插肛管幅度不宜过大、过猛，以免造成损伤和感染。保留时间至少要在30分钟以上。2～4小 时为佳 ，保留时间越长效果越好。清洁灌肠后，可保留更长时间，效果更好。每日1～2次，7～10 天为1疗程，必要时可休息2～4天，再进行下一个疗程。目前此种方法较为多用。亦有低位灌肠者，如有将大黄10～30g、煅牡蛎30g、蒲公英20g研细，用滚开水600～800ml 浸泡30分钟，搅拌待凉至38℃左右，低位灌肠保留20分钟，每日1次。治疗50例，症状缓解37例，BUN、Scr均值分别由32.7mmol/L、680.68 umol/L 降至16.4mmol/L、477.36 umol/L (P<0.001与0.01)，CO2CP明显上升(P<0.01)。②中药直肠点滴法：对少数结肠极度敏感的病人，无法保留药液者，可采用中药直肠点滴法。其系模拟静脉输液的方法，在直肠内点滴灌注中药。滴注前可先行清洁灌肠，以利药液 吸收。药物要求煎2次，然后将两次煎出液混合放置，沉淀后取用。煎出液总量应控制在300ml左右，分早晚两次滴入，或一次滴入。操作时应让患者先取左侧卧位，然后将选好的导尿管连接于输液皮管远端的玻璃接管上，将螺旋夹夹紧皮管，将中药煎出液倒入输液吊瓶内， 再 用石蜡油润滑导管末端，将导尿管插入肛门内约3～5cm处，用胶布固定。继之让病人取仰卧位，松开螺旋夹，使药液缓慢滴入。点滴速度宜控制在每分钟30～60滴，避免过快，以利吸 收。滴注结束后，将导尿管拔出，让患者静卧休息。③中药结肠灌洗法：患者先行清洁灌肠，灌洗前先将灌洗液加温至38℃，取灌洗液100ml， 装入输液瓶内，快速点滴由肛管灌入结肠，保留30分钟后，嘱病人自行排出药液，每日如此反复6次，一般6～8日为1疗程。

①药煎好后应当用纱布滤过，以免堵塞肛门。②长期灌肠可产生耐药性，应适当加大剂量或及时调整药味。③灌肠前嘱病人排便，或先行清洁灌肠。④中药灌肠液温度应接近人体体温(37～40℃)为宜。⑤)插入肛门时要动作轻柔，幅度不宜过大，过猛，以免造成损伤感染。⑥病人灌肠后，腹泻应控制在3～4次为宜，灌肠至5～10天，待尿素氮下降比较稳定不再回升时，即可根据病人耐受情况酌情安排灌肠次数，如隔日1次，或每周2次。⑦灌肠疗法应以不损伤病人正气为原则，并注意病人电解质及酸碱平衡情况，如出现失衡， 应注意纠正，并定期复查血生化情况。

（4）作用机制:①排毒：以大黄为主的中药灌肠疗法，可通过泻下达到主要从肠道排泄毒素，降低体内毒 素负荷的目的。有发现利用灌肠汤每日至少可从肠道清除尿素5g，最多者可达到2.5～6g/h 。②大黄等药物的综合作用：大黄具有降低尿素氮、抑制残余肾肥大，抑制系膜细胞增生，抑制血管紧张素转换酶，清除氧自由基，利尿，抗感染等综合作用，配伍其他作用的中药，吸收入机体，达到内服中药一样的效果。③抑毒：灌肠剂能使肠道内产生尿素的细菌受到抑制，增加粪氮的排泄。大黄还可使氨基酸合成蛋白，又使尿素合成减少。④利尿：通过灌肠，可减轻肾周围压力，从而常表现为利尿作用，此亦可促进肾脏的排毒 。

从中医角度，以大黄为主的灌肠疗法的作用机制，主要表现为中药复方的作用，单从大黄来 讲，其有泻下解毒，活血化瘀，推陈出新，安和五脏等作用。根据配伍不同而表现为不同的作用，如配伍温阳药，表现为温阳泄浊；配伍清热药，表现为清热泄浊；配伍活血药，表现 为活血泄浊作用。总之，其主要作用机制是以泄浊为主。

(3)中药灌肠疗法在临床上的具体使用

具体使用有复方、单味药及辨证灌肠、多途径给药等。

单味中药灌肠：常用单味大黄液保留灌肠或灌洗。

复方中药灌肠：如毕增祺用大黄、公英、牡蛎灌肠。复方应用者最多。配伍处方用药见 前述。

 辨证灌肠：根据疾病证的不同，辨证采用不同性质的药物灌肠疗法。常分为虚寒、湿热 等型，亦有分为阳虚型、气血虚型、湿热型者。

多途径给药：目前临床上应用比较普遍，多在辨证用药内服基础上，配合中药灌肠等其 他措施，也可用验方内服配合中药灌肠者，较单一途径给药可明显提高疗效。