慢性肾衰竭非透析治疗问题

慢性肾衰竭非透析期的治疗问题，是世界各国肾脏病专科医生都在共同关注研究的一项重要课题，也是中医从事肾病研究工作者的主攻课题之一。近年来，随着对慢性肾衰竭病因病理认识的加深，中医对慢性肾衰竭非透析期治疗的有效方剂不断涌现，方法日益丰富，在减轻症状、缓解病情、增强体质、延长生命、提高生活质量、降低死亡率等方面取得了令人鼓舞的成绩，显示了中医药在此领域中有着不可替代的优势。现就中医药治疗慢性肾衰竭的机理探讨如下。
脾肾虚损为本。湿浊瘀毒为标肾为藏精泄浊之总汇，脾为运化水谷之总司。慢性肾衰竭的形成，往往是因水肿、淋证、腰痛、癃闭、消渴、眩晕等病证，或因失治误治；或因反复感邪，迁延缠绵，久治未愈，导致脾肾严重受损，使肾失气化开合之职，脾失通调水道之能，以致当升不升，当降不降，当泄不泄，当藏不藏，水湿内蕴体内，日久化浊，浊腐成毒，毒滞成瘀，而湿、浊、毒、瘀相互交结，壅结于内，又会进一步加重脏腑的损害，慢性肾衰竭的这种演变过程往往因实致虚，继而在“虚”的基础上又产生实邪。因此，慢性肾衰竭的病理基础是肾元虚损，脾气衰败，而水湿、湿浊、湿热、浊毒、血瘀等即是因虚致实的病理产物，同时又是加重肾衰发展的病理因素，正因为慢性肾衰竭病变脏腑重点在脾肾二脏，而脾肾二脏在人体水液代谢和气化过程中又发挥重要的作用，所以慢性肾衰竭临床上诸多症状的出现，皆源于脾肾二脏功能之衰败，进而损及肺、肝、心诸脏，致使水湿、浊毒、瘀滞鸱张，出现三焦壅塞、阴阳乖乱、气血耗伤等诸多病理变化。正如《内经》所言：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”故临床之时，紧紧抓住脾肾衰败之根本，采用健脾益肾、利水化湿、泄浊祛毒及活血散瘀之疗法，使邪毒能及时排出体外，废用的脏腑尽快得以恢复，仍是治疗和延缓慢性肾衰竭进程的关键所在。
内治攻补互用。外治泄毒有度,慢性肾衰竭的病位广泛，呵涉及五脏和胃、肠、膀胱等多个脏腑。由于脾肾衰败，二便失司，气化严重障碍，浊阴难以从下窍而出，尿素氮、肌酐等代谢产物潴留体内，浊阴不泄，或上犯脾胃，或蒙蔽心窍；或惹动肝风；或入营动血；或滞于肌肤；或水气凌心犯肺，从而显出种种危急病象。因此，在慢性肾衰竭的整个疾病过程中，正虚邪实贯穿于整个病程的始终。正虚包括阴、阳、气、血及五脏六腑的虚损；邪实则有风寒、风热、水湿、湿热、浊毒、瘀血、肝风等诸多见证。然具体至每一位患者来说，究竟是正虚为主，还是邪实为急，又当视具体情况而辨之，一般而言，在慢性肾衰竭的稳定阶段，以脾肾虚损为主，以肝肾阴虚、气阴两虚多见：次则见有脾肾阳虚，后期病变从脾肾波及心、肺、肝诸脏，则出现阴阳两虚，而以阳虚多见。在病变发展增剧时，浊毒壅滞三焦，则以邪实为主，但正邪鸱张，又应仔细审别，然不论是稳定期还是增剧期，正虚邪实的症状贯穿着疾病的始终，只是有孰轻孰重之别，这就提示医者诊治慢性肾衰竭患者的思路是保护脏体，扶助正气、祛除邪毒、调整阴阳，维持机体在低水平状态下的阴阳平衡。因此，临证之时，既不可一味补益以碍邪，又不能滥施攻伐而伤正，而应攻中寓补、补中有攻，攻不宜峻猛太烈，且时间宜短，补不宜刚燥滋腻，应缓图其本。故补气药多用党参、太子参、西洋参、黄芪、白术等；温阳药多用巴戟天、补骨脂、仙灵脾、肉苁蓉等；滋阴药多用生地、麦冬、桑寄生、玉竹、枸杞子等；补血药多用当归、丹参、鸡血藤、田七等；活血药多用槐花、泽兰、益母草、桃仁、红花等；利水药多用猪苓、泽泻、车前子等；祛毒药多用大黄、蒲公英、六月雪、土茯苓、紫苏、积雪草、黄蜀葵等。值得指出的是，慢性肾衰竭患者常表现出一派阳虚的证候，医者动辙投以大剂量的附、桂、鹿茸等悍烈温补之剂，殊不知“气不足便似寒”，悍烈温补之品，固然可使阳虚症状在短期内得以改善，但进一步的结果却是肾功能的减退、恶化，甚则逼促命期。因为峻温肾阳的药物在使得某些症状得到改善的同时，付出的代价却是氮质血症的加重、血压升高，矫枉过正，反而事与愿违。在攻伐药中，使用最多的是生大黄，然大黄毕竟是“大苦大寒，性禀直遂，长于下通”(《木草经疏》)之品，不论患者禀赋有厚薄之异，不问患者体质有虚实之别，径以大黄投之，每致泻下无度，使患者脾气受戕，胃气益衰，最终导致清浊逆乱而效劣。故大黄用量，宜从小剂量开始，渐次递增，以大便质稀，每日2～3次为度，始能获效，脾胃虚弱者，则以制大黄，或生、制大黄各半服下为妥。纵观在慢性肾衰竭治疗中的一些有效方剂，无论其是按阴阳辨证、虚实辨证、脏腑辨证，还是根据肾功能及尿量辨证，或根据病情轻重病邪盛衰辨证，或是基本方剂临证加减，无不融合益气、温阳、利水、泄毒、化瘀等治法于一炉，如徐嵩年的温肾解毒汤(紫苏、党参、白术、半夏、制附片、黄连、砂仁、六月雪、绿豆、丹参、土大黄、生姜等)、补肾泄浊汤(党参或人参、淫羊藿、补骨脂、泽泻、茯苓、猪苓、枸杞、白术、淮山药、大黄、甘草)、千金温脾汤(人参、附片、干姜、甘草、大黄)L2 J，邹云翔的保肾甲丸L3 (黄芪、党参、巴戟天、枸杞子、丹参、六月雪等)，南方医院的尿毒清(党参、制首鸟，大黄、白术、茯苓、车前草、姜半夏、川芎、丹参等)以及在临床上用得较多的古方，如硝黄附子汤、黄连温胆汤、实脾饮等，都是采取了扶助正气与祛除邪毒并施的治疗法则，只是有孰轻孰重之别，因为扶助正气的目的是恢复脾肾通凋水道，蒸腾气化，分清泌浊的功能，减轻浊毒运行而二便通畅，浊邪得以排泄；祛除邪气的目的是使邪去正安，以控制病情，减轻浊毒邪气对脏体的进一步损害，从而达到延缓慢性肾衰竭进程的目的。中药保留灌肠是中医治疗慢性肾衰竭的一种独特有效的手段，是内服汤药的补充。临床和实践证明，中药保留灌肠能起到结肠透析作用，药物能逾肝而直人大循环，其血药浓度与静脉给药相似，从而起到清除血中氮质，降低血尿素氮和肌酐的含量，减轻水肿、消除临床症状等作用。灌肠方几乎都以大黄为主，分别配以煅牡蛎、炮附子、蒲公英、六月雪、土茯苓、黄蜀葵、海藻炭、紫丹参、生槐花、生黄芪等清热解毒、活血化瘀、益气补中之品，通过肠道导泻，帮助体内毒素的排泄；亦有用番泻叶、甘遂、黑白丑等峻泻之药者。但不论用何种药物配伍，灌肠的目的均是希望通过增加大便次数，达到降低血中毒素的效果。患者灌肠后，每日大便应保持2～3次为宜，否则，一味强调导泻泄毒、频泻无度，虽可使血肌酐浓度一时得以降低，但患者付出的代价却是正气耗竭、形神颓败，得不偿失。