急性肾衰竭病人的营养支持

　　
急性肾衰竭( acute renal failure, ARF )是由各种原因引起肾脏排泄功能急剧减退、机体内环境出现严重紊乱的临床综合征。其病死率很高，达49%～70%。当并发感染，心肺功能衰竭等多器官衰竭时，死亡率更高。因此，掌握其代谢特点，给予合理的营养支持对疾病的预后至关重要。

物质代谢及内分泌异常
　　（一）高分解代谢
　　急性肾衰竭时，机体处于应激状态，分解代谢大于合成代谢。肾功能急剧下降，体内毒素积蓄，引起全身各系统中毒症状。其中消化道症状最早出现，使每日摄入量严重减少，更刺激机体消耗自身贮备，动用蛋白质、脂肪供能。由败血症、严重创伤所致的ARF，属高分解型。分解代谢极度旺盛，肌肉蛋白质大量降解，致使氮潴留明显增加。高分解代谢更加重了肾衰竭。导致高分解代谢的主要原因如下：
　　1． 蛋白酶增加
　　蛋白酶能促使蛋白质降解。ARF处于分解反应时，循环血液中蛋白酶量增加，其活性亦增强，在血清中可获得蛋白质降解产物。蛋白酶增加也可能与蛋白酶抑制物，如：α-巨球蛋白减少有关。
　　2． 激素水平异常
　　ARF病人高血糖素、生长激素和甲状旁腺素等水平升高，并且存在胰岛素抵抗现象，这些激素的变化促进了分解代谢。
　　3． 能量、氮供给不足
　　急性肾衰竭，尤在少尿期，病人不同程度地伴有厌食，摄食量很少，造成能量等摄入严重不足。早在八十年代的研究就发现，ARF病人静息能量消耗高于正常水平的37%，饥饿是促成ARF病人死亡的主要原因之一。

　　（二） 蛋白质、氨基酸代谢
　　ARF时，体内激素水平的变化或代谢性酸中毒刺激肌肉蛋白质分解和氨基酸代谢失衡。血浆或肌肉支链氨基酸水平下降，必需氨基酸/非必需氨基酸之比下降。高分解状态时，每日可有250g或更多的蛋白质降解，机体处于严重负氮平衡。急性肾衰竭引起蛋白分解代谢增加的机制尚不十分清楚。动物实验研究提示，至少与BCAA分解代谢的限速酶--支链酮酸脱氢酶（branched-chain ketoacid dehydrogenase, BCKAD）及ATP依赖的泛蛋白-蛋白酶蛋白水解途径被激活有关。

　　（三）糖代谢
　　ARF病人几乎都存在胰岛素抵抗和糖耐量异常现象，血糖水平升高。一系列研究结果提示胰岛素抵抗部位主要在骨骼肌，骨骼肌摄取葡萄糖能力可降低50%以上。而肝脏对胰岛素的敏感性未见明显改变。
　　（四）脂质代谢　
　　脂质代谢改变主要表现为总三酰甘油、血浆脂蛋白中三酰甘油含量增加；血浆胆固醇，尤高密度脂蛋白胆固醇量降低或正常。原因可能与脂蛋白脂酶受抑制，三酰甘油清除能力受损有关。有研究发现ARF病人外周脂蛋白脂酶活性及肝脏三酰甘油脂酶活性降低可超过50%。
　　（五）水、电解质失调
　　由于肾小球滤过功能急剧减退，廓清能力降低，易发生水、钠潴留。组织代谢产物的增加，非挥发性酸性产物如SO42-、PO42-，在体内聚积，易引起代谢性酸中毒。少尿期排钾减少；大量组织破坏使钾离子由细胞内向细胞外液释放，引起高血钾；酸中毒又助长了高血钾。高血钾症是ARF致死原因之一。

（六）钙磷代谢
　　ARF时磷排泄障碍，滞留体内，可引起磷升高；而血钙水平常下降，可能是因骨骼对甲状旁腺素对血钙调节不起反应所致。低钙促使甲状旁腺素分泌增多，抑制肾脏产生1,25（OH）2D3，使1,25（OH）2D3，水平降低。

急性肾衰竭病人的营养支持
　　（一）治疗原则
　　1． 严密监测水和电解质的平衡
　　ARF，尤在少尿期应遵循"量入为出，宁少勿多"原则。每日液体摄入量=尿量+400ml。按需补充钾、钠、磷等电解质。
　　2． 根据分解代谢状况、肾功能损害程度、透析治疗提供合理营养
　　对于高分解代谢，肾小球滤过率较高或透析治疗者，倾向给予充足的营养素；对少尿、无高分解代谢者，主张给予适量水分、电解质、及能量制剂，尽可能减少透析治疗。
　　3．优先考虑饮食治疗，若病人摄食不足，可经管饲提供肠内营养，胃肠道功能障碍者给予肠外营养支持。
　　（二）营养的需求
　　1． 能量
　　急性肾衰能量消耗增加，足够的能量摄入可减少蛋白质的消耗。总能量应按性别、年龄、体重、应激状态而异，可以根据公式计算：能量需要量=基础代谢率′1.25′应变系数。简易估计法，即根据理想体重给予125.4~167.2kJ（30~40kcal）/kg·d。但实际应用时应根据临床各期不同表现作调整，如在少尿期，无法给予足够的能量，故一般主张此时每日至少给予4180~6270kJ（1000~1500kcal）。多尿期至恢复期时增加能量。能量的供给主要来源于糖类和脂肪。当病人肺功能受损时，大量糖类负荷所产生的大量二氧化碳，可潴留于体内而促发高碳酸血症，故此时糖类量宜减少，增加脂肪量。脂肪的摄入可占到总能量的40% ~ 55%。

　　2． 蛋白质或氨基酸
　　蛋白质或氨基酸的摄入量，既要达到不加重氮质血症，又要满足机体代谢需求，难以确切估计，至今尚形成一致的观点。Kopple建议根据尿素氮生成率（urea nitrogen appearance, UNA）、肾小球滤过率、代谢程度等估计需要量。
　　UNA（g/d）=尿素氮（g/d）+透析液尿素氮（g/d）+体内尿素氮变化*（g/d）
　　*体内尿素氮变化（g/d）= [SUNf（g/d）-SUNi（g/d）]′BWi（kg）′0.6(L/kg)+[BWf（kg）- BWi（kg）]′SUNf（g/d）′1.0(L/kg)式中SUN为血尿素氮，BW为体重，f为观察结束时，i为观察开始时。

　　对无明显营养不良，UNA较低（4~5gN/d），肾功能估计在1~ 2周内可恢复的病人，建议通过口服、管饲或静脉途径给予适量蛋白质。①GFR急剧下降，不考虑透析治疗者，建议给予0.3~0.5g/kg·d的EAA，或给予0.1~0.3g/kg·d的蛋白质和口服10~20g/d的EAA或酮酸；②有残余肾功能（GFR5~10ml/min），能进食者，给予0.55~0.6g/kg·d的高生物价蛋白质或0.28g/kg·d蛋白质，另补充6-10g EAA；对不能进食的病人，可从静脉途径给予0.55-0.6g/kg·d的NEAA和EAA溶液。

　　对分解代谢旺盛、UNA较高（> 5 g N/d）、消耗明显或进行透析治疗、病程达2周的病人，倾向给予1~1.2g/kg·d蛋白质，有助促进氮平衡，但有可能会加重氮质血症，而需适当增加透析次数。
　　对ARF持续2~3周、接受常规血液透析治疗者，倾向给予1~ 1.2g/kg·d蛋白质；常规腹膜透析治疗者至少给予1.2~1.5g/kg·d。

　　3． 维生素
　　ARF病人的维生素需要量未明确规定。水溶性维生素在体内无贮备，建议积极补充，特别对接受透析治疗者。脂溶性维生素，不主张常规补充。
　　4． 电解质
　　监测电解质变化，补充钾、钠、磷。少尿期，尤应限制钾、磷摄入。饮食中的钾宜限制在600~2000mg以内。磷一般限制在8~15mg /kg.d。多尿期可酌情适当补充。ARF水潴留可导致稀释性低钠，低钠可引起细胞水肿，因此不建议严格限制钠的摄入。一般每日可摄入1~3g。

　　（三）肠内外营养支持
　　急性肾衰竭，病情轻者，在专业人员指导下，进行饮食治疗，能获得满意效果。病情较重者，自主经口摄食往往不足，可考虑通过管饲等肠内营养方式提供营养物质。但由于ARF病人往往伴有严重的胃肠道症状，限制了肠内营养的应用，故对于高分解代谢型病人肠外营养支持显得十分必要。
　　1969年Willmore和Dudrick首先报道了应用含高渗葡萄糖和必需氨基酸液的TPN治疗急性肾衰竭，此研究为TPN应用于急性肾衰奠定了基础。
　　近30年来，TPN在临床应用中得到发展。ARF病人接受TPN支持，在等能量的情况下，EAA-TPN在减少蛋白质降解、尿素氮生成率及纠正负氮平衡等方面优于仅含高渗葡萄糖的TPN和EAA+NEAA-TPN。对肾衰病人提供必需氨基酸能纠正蛋白质氨基酸代谢紊乱，有利于蛋白质合成，纠正负氮平衡；促使体内的尿素合成非必需氨基酸，从而减轻氮潴留，改善尿毒症症状。一般建议必需氨基酸液量为12~24g/d。ARF者进行透析治疗时，仅给予EAA不能恢复氮平衡。因为透析时蛋白质和氨基酸丢失较多，血清氨基酸谱显示EAA、NEAA均明显下降。此时补充平衡氨基酸液对于纠正氮平衡效果更佳。总之，对无透析指征的ARF病人，应用EAA液优于平衡氨基酸液；一旦透析开始，EAA、NEAA皆应补充。

　　急性肾衰竭病人为防止必需脂肪酸的缺乏，TPN 5天以上应补充脂肪乳剂。ARF时，清除外源性脂肪乳能力延迟。但研究表明，机体清除MCT的能力优于LCT。有研究报道，在8~12h内输注50g脂肪乳，可损伤网织内皮系统，血脂升高。谨慎起见，建议不超过50g/d，输注时间至少12h,宜配制成"全营养混合液"缓慢输注。

　　经周围静脉营养支持因避免了中心静脉置管的危险，较受临床亲睐。但为了防止血栓性浅静脉炎，溶液渗透压一般限制在600mOsm/kg.H2O以下，这样，若要获得一定量的能量，要求液体量较大，因此不适用于ARF少尿期不能进食者。对能经口饮食或管饲喂养者，必要时，可从静脉给予适量氨基酸溶液或脂肪乳剂，其他营养素主要以食物形式从胃肠道途径补充。

　　（四） IDPN
　　1975年Heidland 和Kult提出了透析时肠外营养支持（intradialytic parenteral nutrition, IDPN）的概念，即在血液透析进程中提供葡糖糖、氨基酸、脂肪乳等营养制剂。诸多研究在应用价值、有效性方面做了探讨，结果褒贬不一。鉴于对IDPN应用争议较多，近年来，国外一些机构提出了IDPN的应用指征，以期规范应用IDPN。应用指征是：存在营养不良已有3个月，经检查明确有胃肠道吸收不良、严重或永久丧失功能。但Lazarus等认为该指征过于限制，提出了较为合理的应用指征和中止指征（表1，2）。