慢性肾炎蛋白尿病因病理分析

     蛋白尿是慢性肾炎的主要临床表现之一，亦是慢性肾炎蛋白尿疾病进展的主要原因。最近的临床和实验资料提示，蛋白尿对肾疾病进展是一个独特的危险因素。不仅慢性肾炎蛋白尿伴随着肾小球的损伤和肾小球正常通透选择性的丧失，实验研究还表明：蛋白小管细胞的相互作用导致炎症和成纤维结果能够引起间质损伤和纤维化。实验中，持续性蛋白尿常常伴随着在近曲小管胞浆中蛋白 (白蛋白和ＩｇＧ)积聚的大量增加。在这种情况下，可观察到基底膜完整性的丧失和小管细胞成分的溢出伴随着炎症和纤维化的结局。
    大量的临床资料表明肾病综合征和持续性蛋白尿患者预后不良。在局灶性肾小球硬化、膜增殖性肾小球肾炎、膜性肾病、ＩｇＡ肾病、糖尿病肾病和慢性肾移植排异反应中，蛋白尿是肾脏病进展和死亡率增加的显著独特的决定因素。事实上这些疾病的缓解，尿蛋白排泄的减少，不论是自发的还是应用免疫抑制剂治疗所致，都可改善存活率。在过去十年中，大量的前瞻实验表明：肾炎大量蛋白尿伴随着的结果是肾功能降低或发展为肾功能衰竭。这些研究有力地说明在人类肾疾病中，慢性肾炎蛋白尿是发展为肾功能衰竭的最大危险因素。中医中药在蛋白尿的治疗方面积累了很多宝贵的经验，以下是我们对蛋白尿的点滴认识。
    祖国医学根据蛋白尿的临床表现 ，将其病机归于“精气下泄”范畴。现代医学所说的蛋白质是构成人体和维持生命活动的基本物质，与祖国医学所谓的“精气”、“清气”、“精微”的概念类似。祖国医学认为 ,“精气”等宜藏不宜泄，肾为“封藏之本 ,受五脏六腑之精而藏之”；脾主统摄升清。若肾不藏精，或脾不摄精，或脾不升清，便可致精气下泄而出现蛋白尿。综观慢性肾炎的基本病机，亦以脾肾虚损贯穿始终，故似可认为脾不摄精、清气下陷和肾不藏精、精气下泄是导致慢性肾炎蛋白尿的直接病机。
    人体是一个有机的整体 ，“五脏相通 ,移皆有次”，所以其他脏腑的病变亦可影响脾肾，致脾不摄精 ,肾不藏精。《素问?经脉别论》云 :“饮入于胃，游溢精气，上输于脾 ,脾气散津上归于肺，通调水道下输膀胱……。”表明饮食精微的吸收输布与各脏腑相关。如肝病，疏泄失司，中则侮土，脾不升清，精微下陷 ；《格致余论》谓“主闭藏者肾也，主疏泄者肝也”，若肝失疏泄，能致肾不闭藏，精气外泄，说明肝之疏泄失常可以形成蛋白尿。又如肺气贲郁，宣降不利，脾气上输之清气不得归于肺而布散全身，径走膀胱，亦可形成蛋白尿。由上可见蛋白尿的形成机理与各脏腑的病变都有联系。就邪实而言，最主要的有湿热、风邪、瘀血等。这些因素的提出，主要来自于临床经验的总结。至于这些因素和慢性肾炎蛋白尿究竟孰因孰果，不可一概而论，当具体分析。
    在临床上，如有些患者蛋白尿长期不消，用调理脏腑功能、健脾固肾的方法难以取效，而加用清利湿热之品后，蛋白尿能很快消失；又如有些患者 ，由于体内感染灶的存在，致使蛋白尿顽固难愈，或有的患者蛋白尿一度转阴，因感染再度复发。西医所谓的感染 ,其临床表现主要相当于中医的湿热或热毒，在慢性肾炎中湿热更为常见。因而在慢性肾炎蛋白尿的病理因素中，湿热占有相当重要的地位。另外，从其临床表现也是不难辨认的。肾炎蛋白尿，总是尿中的有形成分增多，尿液趋于混浊，而混浊正是湿热的明证。
    还有一种临床常见的现象，许多病人因感冒不愈而致蛋白尿不消，或蛋白尿转阴常因感冒而复发，可见外感风邪对蛋白尿的形成具有重要性。说明风邪与蛋白尿关系的另―个证据就是大量蛋白尿的患者尿多泡沫，尿中泡沫多辨证当属风。既然感冒风邪可致腠理开泄而汗出，那么感受风邪致精气不固形成蛋白尿的机理也就不难理解。所以《内经?水热穴论》有 :“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于……名曰风水。”其临床表现与肾炎相似。虽然古人当时不可能发现蛋白尿，但从现在的角度进行推测，肾炎水肿出现蛋白尿就是理所当然的了，风邪导致蛋白尿的机理自在不言之中。瘀血对慢性肾炎的影响早已引起广大学者注视。由于慢性肾炎病程冗长，所以符合“久病入络”、“久病必瘀”的传统理论。而瘀血既成之后，又常使蛋白尿顽固难消，非活血化瘀不可以取效。瘀阻肾络，精气不能畅流，壅而外溢，故精微下泄而成蛋白尿。关于慢性肾炎血瘀的实验指标已有较多的揭示，如血液流变学改变、血小板功能改变、血尿纤维蛋白降解产物 (ＦＤＰ)增高、肾静脉血栓形成等。只要辨证有瘀血之征者，即可投以活血化瘀药物。
    总之，慢性肾炎蛋白尿的形成机理是非常复杂的，气血阴阳的虚损、脏腑功能的失调、病邪的干扰等常常交织在一起，大大地增加了辨治的难度。