最新病理诊断分型与肾功能损伤分型关系

    近年，根据美国卫生部统计结果报告：“在所有因病致死者当中，45%的人是因为器官纤维化所致”。于是，当今医学界认为只要阻断和逆转纤维化，许多绝症都可以预防和治疗，人类健康也就有了出路。但是当前器官纤维化，因尚未引起全社会的重视，仅仅停留在医学研究阶段，存在知晓率较低特点。
    随着肾脏疾病病理学检查手段的进步，确定肾脏病变的主要部位为：肾小球、肾小管、肾间质、肾小管间质、肾血管及相应肾脏固有细胞的改变。由石家庄肾病医院、肾病研究院共同组建肾脏病理纤维化损伤科研攻关组，并与世界医疗科研机构联手，取得了突破性进展。不仅将肾脏纤维化理论与当前肾脏临床诊断与治疗紧密结合，更重要的是也为解决肾病“难治”问题提供了新的思路和方法。本文重点提示肾脏纤维化病理诊断分型与肾功能损伤分型关系。
    当前肾脏功能损伤主要以血液内肌酐的变化分为四型：肾功能不全代偿期、肾功能不全失代偿期、肾功能衰竭期、尿毒症期。最新肾脏纤维化病理分型以病理检查结果分为：炎症反应期（诱导期）、纤维化形成期（炎症基质合成期）、瘢痕形成期（炎症后基质合成期）。
 
    肾脏纤维化炎症反应期包含肾功能不全代偿期，及肾病早期肾功能正常期。当前对肾功能不全代偿期的定义为肾小球滤过率50~80ml/min、血肌酐133~177umol/L(1.5~2mg/dl)。正常人双肾肾小球滤过率为120ml/min，所以说，在早期肾病肾功能正常期就已有50%左右的肾功能单位（肾小球）受损失去功能。这时期，肾脏病理检查也表现明显的损伤。因此，肾脏纤维化炎症么应期也将其并入，重视肾脏早期病变。当前国际使用的“五期分型”将肾功能正常期，及肾功能轻度下降期也列入其内，足见国际上已非常重视早期肾功能的损伤。肾脏纤维化病理分期，囊括了当前国内、国际肾脏病研究与治疗。
    这一时期表现为：肾病的蛋白尿、潜血期，及血肌酐的轻度升高期。该阶段的最大问题是疾病已发展至病理损伤阶段，正常细胞和组织已出现损伤和破裂，但很多医生和医院却缺乏针对肾功能损伤治疗，只是针对潜血、蛋白尿治疗。而实质上该阶段是一个最重要和最关键的时期，是一个完全可能治愈的时期。治疗不但要以消除炎症反应为主，更重的是保护或恢复受损的肾单位。否则一旦错过治疗，就使肾病进入了难治期。

    肾脏纤维化形成期包含了肾功能不全失代偿期和肾功能衰竭期，也就是指肾功能损伤由失代偿期逐渐进入肾功能衰竭期的过程。肾小球滤过率进入到10~50ml/min，血肌酐177~707umol/L。这时期，肾功能大量损伤，血肌酐、尿素氮等持续大量升高，相继出现各个并发症状。肾脏纤维化病理损伤表现为：长期炎症损伤使肾脏健康的功能细胞发生了表型转化，成纤维细胞转化为肌成纤维细胞。合成、分泌了大量的不易被降解的胶原纤维蛋白(ECM)。并大量的ECM沉积与聚集，取代了健康的功能单位，出现了肾小球硬化；肾小管变性、萎缩；间质组织、血管等纤维化，由于功能单位逐渐减少，使难以逆转的器质性损坏逐渐增多，肾功能进行性损伤加重，病情逐渐发展、恶化。
     此时期，是肾功能损伤的中间时期，仍然可能包含着炎症反应期的特点，也已经有瘢痕组织的出现。但从整体病理损伤情况上看，多数人还有逆转的可能。进行规范治疗，还可以使血肌酐、尿素氮等指标下降，消除并发症症状。

    肾脏纤维化瘢痕形成期指尿毒症期或肾功能不全终末期。此期肾小球损害已超过90%，肾小球滤过率已低于10ml/min，血肌酐上升超过707umol/L。患者有严重临床症状，如剧烈恶心、呕吐，尿少，浮肿，恶性高血压，重度贫血，皮肤瘙痒，口有尿臊味等。肾脏纤维化病理改变：由于器质性损伤和功能性损坏在成形期未能得到有效的遏制，肾脏组织出现了肾小球硬化、肾小管变性、萎缩、坏死，肾间质、肾脏血管纤维化。以至破坏了肾脏组织正常结构和肾功能，大量的肾功能单位已被纤维化组织取代而消失，肾脏纤维化进展致瘢痕形成，体内大量的毒素无法排出，全身各系统并发症急剧加重，最终导致了肾脏固缩、肾功能衰竭，进入不可逆转的终末期肾衰竭。
    功能肾单位一旦被瘢痕组织取代，就不可再逆转。该期的治疗主要看肾脏纤维化形成的瘢痕是否累及到全部的肾单位，也就是说只要还留有相当一部分的残存肾单位，就有治疗的价值，就有可能通过治疗维持住部分的排尿功能。这就要看残留肾单位的多少和修复后的程度。
    世界医疗机构及临床医生也通过广泛的宣传试图提高人们对器官纤维化的认识，并对逆转纤维化病理改变进行临床科研，试图减少人们因无知而为健康付出的代价。要想阻断肾脏纤维化进程，关键在于治疗时机和治疗方法的把握，能否抓住有利时机，在瘢痕形成之前阻断纤维化形成中的恶化环节链，这也是决定治疗成败的关键。